提交行政复议申请

申请人：
性别：
出生年月： 日历
身份证（其他有效证件）号码：
工作单位：
住所（联系地址）：
邮政编码：
电话：
法人信息：
(法人或者其他组织)（名称）：
住所（联系地址）：
邮政编码：
电话：
法定代表人或者主要负责人：
职务：
申请信息：
委托代理人：
电话：
被申请人：
行政复议请求：
事实和理由：
行政复议机关名称：
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地 址:山东省莱西市北京路行政办公中心
联系电话：执法监督科:(0532)88405506 行政复议科:(0532)88405507
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